Χειρουργός Ουρολόγος
Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος στον άνδρα και η δεύτερη αιτία θανάτου από νεοπλασματική νόσο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα – Ο κ. Ιωάννης Κ. Γκιάλας, Χειρουργός Ουρολόγος, MD, PhD, FEBU, τ. Πρόεδρος Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας, τ. Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής ΓΝΑ Γ. Γεννηματά, μάς ενημερώνει για τα αίτια του καρκίνου του προστάτη, τις απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις και όλες τις διαθέσιμες θεραπείες
Ο προστάτης είναι αδένας του γεννητικού συστήματος του άνδρα. Έχει σχήμα και μέγεθος κάστανου. Βρίσκεται πίσω από την ηβική σύμφυση, ακριβώς κάτω από την ουροδόχο κύστη, και περιβάλλει την αρχική μοίρα της ουρήθρας. Το έκκριμα του προστάτη μαζί με αυτό των σπερματοδόχων κύστεων αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος του σπερματικού υγρού μέσα στο οποίο αναμειγνύονται τα σπερματοζωάρια που παράγονται από τους όρχεις. Το έκκριμα αυτό παρέχει απαραίτητα θρεπτικά στοιχεία και ουσίες για τη φυσιολογική λειτουργικότητα των σπερματοζωαρίων. Η προστατική έκκριση ρυθμίζεται κυρίως από τη δράση των ανδρογόνων ορμονών και από νευρικά ερεθίσματα.
Στον φυσιολογικό προστάτη, όπως στα περισσότερα όργανα του σώματος, υπάρχει μία καλά ρυθμισμένη ανάπτυξη των κυττάρων. Καθώς τα γερασμένα κύτταρα πεθαίνουν, νέα κύτταρα δημιουργούνται, με την ίδια λειτουργία όπως τα παλιά. Στον καρκίνο αυτή η ρύθμιση λείπει και τα κύτταρα πολλαπλασιάζονται χωρίς τον συνηθισμένο έλεγχο, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται πολλά γενετικά λάθη, που στη πορεία συσσωρεύονται, και, πλέον, τα κύτταρα δεν εκτελούν τη φυσιολογική τους λειτουργία. Καρκίνος, επομένως, είναι η ανώμαλη και άναρχη ανάπτυξη των κυττάρων, και, όταν αυτό γίνεται στον προστάτη, συνήθως αρχίζει στην εξωτερική ζώνη του αδένα. Αυτό σημαίνει ότι ένας μικρός προστατικός καρκίνος μπορεί να υπάρχει χωρίς να προκαλεί συμπτώματα στην ούρηση, γιατί δεν πιέζει την ουρήθρα, ενώ, ταυτόχρονα, μπορεί εύκολα να περάσει την κάψα και να βγει έξω από τον προστάτη.
Επειδή η ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων είναι χωρίς έλεγχο, αυτό σημαίνει ότι ο κακοήθης όγκος μπορεί να διηθήσει διπλανά όργανα (τοπική επέκταση), ή και να επεκταθεί σε άλλα μέρη του σώματος (μετάσταση).
Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος στον άνδρα και η δεύτερη αιτία θανάτου από νεοπλασματική νόσο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Ένας στους 7 άνδρες θα διαγνωσθεί με καρκίνο προστάτη στη διάρκεια της ζωής του. Ο καρκίνος του προστάτη έχει άμεση σχέση με την αύξηση της ηλικίας, έτσι το 30% των ανδρών πάνω από τα 55 χρόνια θα εμφανίσει καρκίνο του προστάτη, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τους άνδρες άνω των ογδόντα ετών είναι περίπου 85%.
Ποια είναι τα αίτια του καρκίνου του προστάτη;
Ο καρκίνος φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με την ηλικία και την ορμονική κατάσταση του άνδρα και σε αυτό εμπλέκονται γενετικοί παράγοντες που καθορίζονται από τη φυλή και την κληρονομικότητα, όπως επίσης και διατροφικοί παράγοντες. Άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου του προστάτη θεωρούνται τα άτομα της μαύρης φυλής και όσοι έχουν συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού, που σε μικρή ηλικία (45-50 έτη) εμφάνισαν καρκίνο του προστάτη. Η διατροφή φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση του κλινικού καρκίνου, που ευνοείται από τις λιπαρές τροφές και το κόκκινο κρέας, ενώ η μεσογειακή δίαιτα που περιλαμβάνει τα φρούτα, τα λαχανικά, και το ελαιόλαδο φαίνεται ότι δρα προφυλακτικά.
Στα αρχικά στάδια ο καρκίνος του προστάτη συνήθως δεν εμφανίζει συμπτώματα, ή, αν υπάρχουν, μοιάζουν με αυτά της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη, όπως είναι η συχνουρία, η νυχτουρία, η δυσκολία στην έναρξη της ούρησης, το αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης. Σε προχωρημένα στάδια της νόσου μπορεί να εμφανιστούν και άλλα συμπτώματα όπως αιματουρία, αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους ή και πόνος στη μέση.
Για τη διάγνωση της νόσου είναι απαραίτητο να γίνουν ορισμένες εξετάσεις.
1) Δακτυλική εξέταση. Η πιο απλή αλλά αναγκαία εξέταση είναι η δακτυλική ψηλάφηση του προστάτη από το ορθό. Στον καρκίνο ο προστάτης είναι σκληρός στη σύσταση χωρίς αυτό να σημαίνει ότι κάθε σκληρία είναι καρκίνος. Στα αρχικά στάδια καρκίνου του προστάτη η δακτυλική εξέταση μπορεί να είναι φυσιολογική. Οι περισσότεροι καρκίνοι αναπτύσσονται στην περιφερική ζώνη του προστάτη και είναι εύκολα ανιχνεύσιμοι με τη δακτυλική εξέταση.
2) Ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA). Το ειδικό προστατικό αντιγόνο είναι μία ειδική πρωτεΐνη που παράγεται στον προστάτη και χρειάζεται για τη ρευστοποίηση του σπέρματος. Η μέτρηση του γίνεται εύκολα στο αίμα με μια απλή εξέταση. Όταν η αρχιτεκτονική του αδένα διαταράσσεται (όπως συμβαίνει στον καρκίνο), κάποιες ποσότητες διαφεύγουν στην κυκλοφορία του αίματος και είναι αυτές που βρίσκονται αυξημένες και μετρούνται στο αίμα. Μικρές ή μέτριες αυξήσεις συχνά υποδηλώνουν και καλοήθεις καταστάσεις όπως η καλοήθης υπερπλασία ή φλεγμονές όπως η προστατίτιδα. Έτσι, η αύξηση του PSA δεν σημαίνει πάντα ότι ο άνδρας έχει καρκίνο του προστάτη, αλλά ασφαλώς χρειάζεται να συμβουλευθεί τον ουρολόγο του για επιπλέον έλεγχο.
3) Η πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία του προστάτη (multiparametric Magnetic Resonance Image, mpMRI) είναι πλέον μια απαραίτητη εξέταση, καθώς οι πληροφορίες που μας δίνει βοηθούν σε μεγάλο βαθμό να αποφασίσουμε αν θα προχωρήσουμε σε βιοψία του προστάτη ή σε απλή παρακολούθηση. Είναι αναγκαία εξέταση ιδίως εάν υπάρχει υψηλή τιμή του PSA, είτε εάν υπάρχουν διακυμάνσεις στην τιμή του καθώς και ύποπτη δακτυλική εξέταση. Προς το παρόν, δεν μπορεί να αντικαταστήσει την κλασική βιοψία του προστάτη στη διάγνωση του καρκίνου, αλλά βοηθά στον εντοπισμό και στη χαρτογράφηση ύποπτων περιοχών του αδένα, ιδιαίτερα όταν έχει προηγηθεί μία αρνητική βιοψία. Με τον τρόπο αυτό σε επόμενη βιοψία, που πιθανόν να χρειαστεί, μπορούμε να πάρουμε δείγματα εκλεκτικά από το σημείο, που η μαγνητική τομογραφία μας εντοπίζει ότι πιθανόν να υποκρύπτεται κάποια κακοήθεια.
4) Το διορθικό υπερηχογράφημα παραμένει μια αξιόπιστη απεικονιστική μέθοδος, η οποία γίνεται δια μέσου του ορθού και βοηθάει στην αναγνώριση και τον εντοπισμό ύποπτων περιοχών του προστάτη. Με το διορθικό υπερηχογράφημα διενεργούνται οι κατευθυνόμενες βιοψίες του προστάτη.
5) Βιοψία του προστάτη αδένα. Είναι η εξέταση που θέτει οριστικά τη διάγνωση του καρκίνου χωρίς καμία αμφιβολία. Συνήθως γίνεται διά μέσου του ορθού με τη βοήθεια του διορθικού υπερηχογραφήματος. Είναι μια σχετικά απλή διαδικασία και συνήθως γίνεται με τοπική αναισθησία.
Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται η τεχνική της Fusion βιοψίας του προστάτη, η οποία έρχεται να συνδυάσει δυο τεχνολογίες, αυτή της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας (mpMRI), η οποία ανιχνεύει τις ύποπτες εστίες, και εκείνη του διορθικού υπερηχογραφήματος, με το οποίο μπορεί να καθοδηγηθεί η βελόνα της βιοψίας. Η Fusion βιοψία γίνεται με αναισθησία (μέθη). Πρόσφατες δημοσιεύσεις δείχνουν ότι η χρήση της στοχευμένης βιοψίας με Fusion τεχνική βελτιώνει κατά πολύ τον αριθμό των καρκίνων του προστάτη, που είναι κλινικά σημαντικοί και για τους οποίους θα απαιτηθεί επιθετικότερη προσέγγιση. Η πιθανότητα ανίχνευσης καρκίνου αυξάνεται κατά 40-50% σε σχέση με την κλασική βιοψία. Η πολυπαραμετρική μαγνητική μπορεί να ξεχωρίσει εκείνους τους ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα σημαντικά κλινικής νόσου και να μειώσει τον αριθμό των βιοψιών περίπου κατά 25%.
Το είδος της θεραπείας του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη εξαρτάται από το στάδιο (έκταση της νόσου), την ηλικία του ασθενή, τη γενική του κατάσταση και από την προτίμησή του.
Πρέπει να σημειωθεί ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι μια αργά εξελισσόμενη νόσος και, όταν διαπιστώνεται σε μεγάλη ηλικία, συνήθως δεν επιφέρει το θάνατο του ασθενή, ο οποίος τελικά πεθαίνει από κάποια άλλη αιτία και όχι από τον καρκίνο.
Α) Θεραπεία εντοπισμένου καρκίνου προστάτη
Εάν ο καρκίνος εντοπίζεται μόνο στον προστάτη αδένα, δηλαδή η νόσος δεν έχει διασπάσει την κάψα του αδένα, μπορεί να αντιμετωπισθεί με διάφορους τρόπους, από την απλή ή την ενεργή παρακολούθηση, μέχρι τις ριζικές θεραπείες, που στοχεύουν στην ίαση του ασθενή και οι οποίες είναι η ριζική προστατεκτομή και οι ακτινοθεραπευτικές μέθοδοι.
- Ριζική Προστατεκτομή: Είναι η επέμβαση εκλογής για τον καρκίνο του προστάτη. Με την επέμβαση αυτή αφαιρείται ολόκληρος ο προστάτης αδένας με την κάψα του, οι σπερματοδόχες κύστεις καθώς και οι περιοχικοί λεμφαδένες. Στη συνέχεια επανασυνδέεται η ουρήθρα με την ουροδόχο κύστη, ώστε να αποκατασταθεί η συνέχεια του ουροποιητικο-γεννητικού συστήματος. Η ριζική προστατεκτομή μπορεί να γίνει σήμερα είτε ανοικτά (με τομή) είτε ενδοσκοπικά (λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά). Τα ογκολογικά και τα λειτουργικά αποτελέσματα είναι παρόμοια με όλες τις μεθόδους, αλλά οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις φαίνεται ότι υπερτερούν λόγω μικρότερης νοσηλείας (1-2 ημέρες), λιγότερης απώλειας αίματος και μετεγχειρητικού πόνου, με αποτέλεσμα την ταχύτερη επάνοδο του ασθενή στις καθημερινές δραστηριότητές του. Μετά τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνεται τακτικός έλεγχος του PSA για τον πιθανό κίνδυνο υποτροπής της νόσου. Ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη, όταν αντιμετωπισθεί σε πρώιμα στάδια, έχει ποσοστά ίασης 90 με 95%.
- Ακτινοθεραπεία: Είναι η χρησιμοποίηση υψηλής ενέργειας ακτίνων, που σκοτώνουν τα καρκινικά κύτταρα. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να γίνει ως εξωτερική ή ως εσωτερική με εμφύτευση στον προστάτη ραδιενεργών κόκκων (βραχυθεραπεία). Η ακτινοβολία μπορεί να χορηγηθεί με διάφορες μορφές, όπως η κλασσική εξωτερική ακτινοβολία, η ακτινοβολία διαμορφούμενης έντασης (IMRT), ακτινοβολία με πρωτόνια και στερεοτακτική ακτινοβολία. Τα τελευταία χρόνια, τα υψηλής τεχνολογίας μηχανήματα έχουν βελτιώσει σε μεγάλο βαθμό τα θεραπευτικά αποτελέσματα και, ταυτόχρονα, έχουν περιορίσει τις παρενέργειες της ακτινοβολίας. Η ακτινοθεραπεία αποτελεί μια πολύ καλή εναλλακτική θεραπεία για ασθενείς που δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν.
Β) Θεραπεία προχωρημένου καρκίνου του προστάτη
Όταν ο καρκίνος έχει ξεφύγει από τον προστατικό αδένα σε άλλα μέρη του σώματος (μεταστάσεις), όπως είναι το ήπαρ, οι λεμφαδένες ή τα οστά, μπορεί ακόμη να αντιμετωπιστεί με καλά ποσοστά ύφεσης της νόσου, αλλά χωρίς να μπορεί να θεραπευθεί. Οι θεραπείες του μεταστατικού καρκίνου έχουν συμβάλλει σημαντικά στην αύξηση της επιβίωσης και έχουν βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η βασική θεραπεία είναι η ορμονική, που σκοπός της είναι η στέρηση του προστάτη από τις ανδρικές ορμόνες όπως είναι η τεστοστερόνη. Η ορμονοθεραπεία δρα είτε ελαττώνοντας την τεστοστερόνη στο αίμα σε επίπεδα ευνουχισμού, είτε εμποδίζοντας τη δράση της σε κυτταρικό επίπεδο, μπλοκάρωντας τους ανδρογονικούς υποδοχείς. Όταν ο καρκίνος γίνεται ανθεκτικός στη χορήγηση ορμονών, μπορεί να χρησιμοποιηθούν δεύτερης γραμμής ορμονικές θεραπείες, καθώς και φάρμακα που εμπλέκονται στον μεταβολισμό των οστών για την αποφυγή καταγμάτων, ενώ σημαντική βοήθεια προσφέρει τα τελευταία χρόνια και η χημειοθεραπεία.
Επειδή ο καρκίνος του προστάτη στα αρχικά στάδια είναι ιάσιμος, κύριος σκοπός σήμερα είναι η ευαισθητοποίηση του ανδρικού πληθυσμού για την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση. Για αυτό το λόγο πρέπει:
Α. Κάθε άνδρας μετά την ηλικία των 50 να ελέγχεται μία φορά το χρόνο για τον προστάτη του.
Β. Άτομα, που έχουν συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού που εμφάνισαν καρκίνο του προστάτη σε μικρή ηλικία, πρέπει να αρχίζουν τον έλεγχο σε μικρότερη ηλικία.
Γ. Η αποφυγή λιπαρών τροφών και κόκκινου κρέατος και η άφθονη κατανάλωση λαχανικών και φρούτων φαίνεται ότι προστατεύουν από τον καρκίνο.
*Ο Ιωάννης Κ. Γκιάλας είναι Χειρουργός Ουρολόγος, MD, PhD, FEBU, τ. Πρόεδρος Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας, τ. Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής ΓΝΑ Γ. Γεννηματά
